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Ordonnance de médicaments ou de produits et prestations d'exception

Mis à jour le 28 janvier 2020

Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Formulaire à télécharger

Formulaire 12708*02

Détails

Ordonnance utilisée pour la prescription d'un médicament, un produit ou une prestation dont le remboursement est soumis à une formalité particulière.

Le formulaire contient une notice explicative.

Modèle de formulaire mis en ligne pour information. Pour établir la prescription, votre médecin utilisera le formulaire fourni par l'organisme d'Assurance maladie.